Vandent

Formulario de expediente clínico

Datos personales
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Campo obligatorio
Historial clínico inicial
No
Antecedentes patológicos hereditarios
Antecedentes no patológicos
Tabaco
Alcohol
Drogas
Otra
Ninguna
Medicamentos
Alimentos
Otras
Ninguna
Motivo de consulta
No
5
1 — Leve10 — Severo
Firma del paciente

Firma en el recuadro de abajo con tu dedo

Aviso de privacidad

En cumplimiento con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP), le informamos que los datos personales y de salud que usted proporciona serán utilizados exclusivamente para la prestación de servicios odontológicos, elaboración de su expediente clínico y seguimiento de su tratamiento dental. Sus datos serán resguardados de manera confidencial y no serán compartidos con terceros sin su consentimiento, salvo obligación legal. Tiene derecho de acceder, rectificar, cancelar u oponerse al tratamiento de sus datos (Derechos ARCO) contactando directamente al consultorio.

Debes aceptar el aviso de privacidad para continuar
¡Expediente enviado!

Tu información ha sido guardada correctamente.
El consultorio Vandent ya tiene acceso a tu expediente.

Puedes cerrar esta ventana.